Check-up

Füllen Sie bitte unten stehendes Check-up Formular aus. Felder mit einem * müssen beantwortet werden. Ihre persönlichen und zukünftigen Daten sind streng vertraulich und werden unter keinen Umständen weitergegeben. Alle Fragen müssen wahrheitsgetreu beantwortet werden. Ihr erstes persönliches Erscheinen mit der Unterschrift dient als Bestätigung.

Wichtig: Wenn Sie Daten für jemand anderen ausfüllen, dann bitte keine eigenen Daten (Telefon, E-Mail, usw.) angeben. Die falschen Angaben bringen unsere Datenbanken durcheinander und erschweren uns die Arbeit sehr. Danke.

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Gesundheitsfragebogen

Kreuzen Sie bitte entsprechend an ob Sie aufgeführten Krankheiten oder Leiden haben. Rufen Sie bitte an wenn Sie Hilfe brauchen - wir helfen Ihnen gerne beim ausfüllen 032 341 30 20.

Bei folgenden Indikationen ist für eine Kryotherapie Vorsicht geboten!

1: Diabetes *

ja ev. nein

2: Kälteallergie *

ja ev. nein

3: Klaustrophobie (Platzangst) *

ja ev. nein

4: Hyperhidrose (übermässiges Schwitzen) *

ja ev. nein

5: Akute Entzündungen oder Grippe *

ja ev. nein

Bei folgenden Indikationen ist eine ärztliche Konsultation empfehlenswert!

6: Venenentzündung oder Thrombose *

ja ev. nein

7: Massive Gefühlsstörungen in den Beinen *

ja ev. nein

8: Blutarmut (unbehandelt) *

ja ev. nein

Bei folgenden Indikationen ist eine Kryotherapie ohne ärztliche Konsultation nicht möglich!

9: Schwere Herzkrankheiten und Herzrhythmusstörungen *

ja ev. nein

10: Herzschrittmacher / Subkutanes Transplantat *

ja ev. nein

11: Schwere Atemwegs- oder Lungenerkrankungen (Asthma schwer persistierend, Angina Pectoris) *

ja ev. nein

12: Hypertonie (akuter unbehandelte Bluthochdruck) *

ja ev. nein

13: Morbus Raynaud (massive Durchblutungsstörung) *

ja ev. nein

14: Kryoglobulinämie (Gefässentzündung) *

ja ev. nein

15: Krampfanfälle / Epilepsie *

ja ev. nein

Fakultativfragen: Warum machen Sie die Krytoherapie (was möchten Sie erreichen)?

16: Gesundheit: spezielle Beschwerde oder allgemein

ja ev. nein

17: Sport / Fitness: Leistungssteigerung, Regeneration, Verletzungen heilen, usw.

ja ev. nein

18: MedWellness: Antiaging, Butyness, Gewebe- und Hautstraffung, Frische und Vitalität, usw.

ja ev. nein

19: Wünschen Sie eine Kontaktaufnahme (Termin / Allgemeine Informationen / usw.)?

ja nein

Allgemeine Bemerkungen (zu Fragenummer / Medikamente / Therapien / Behandlung / Sonstiges)

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