Check-up

Merci de remplir le formulaire Check-up ci-dessous. Les champs marqués par un astérisque doivent obligatoirement être remplis. Les données personnelles et futures sont strictement confidentielles et ne seront divulgués en aucun cas. Je certifie que toutes les questions ont été répondu honnêtement. Ma première visite personnelle et la signature sert comme certification.

Important: Si vous remplissez des données pour quelqu'un d'autre, veuillez ne pas écrire vos propres données (téléphone, E-Mail, etc.). Une information erronée perturbe nos bases de données et complique beaucoup notre travail. Merci.

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Questionaire au sujet santé

Avez-vous des maladies ou souffrances répertorié? S'il vous plaît cocher en conséquence. Veuillez nous appeler si vous avez besoin d'aide 032 341 30 20.

Pour les indications suivantes : Il faut être prudent pour une cryothérapie!

1: Diabète *

oui év. non

2: Allergie au froid *

oui év. non

3: Claustrophobia (claustrophobie) *

oui év. non

4: Hyperhidrose (transpiration excessive) *

oui év. non

5: Inflammation aiguë ou la grippe *

oui év. non

Pour les indications suivantes : une consultation médicale est conseillé!

6: Phlébite ou thrombose *

oui év. non

7: L'engourdissement dans les jambes massive *

oui év. non

8: L'anémie (non traitée) *

oui év. non

Pour les indications suivantes : une ctyothérapie n'est pas possible sans consultaion médical!

9: Une grave maladie cardiaque et des arythmies cardiaques *

oui év. non

10: Pacemaker / transplantation sous-cutanée *

oui év. non

11: Respiratoire sévère ou une maladie pulmonaire (asthme lourde persistante, angine de poitrine) *

oui év. non

12: Hypertension artérielle (hypertension non traitée aiguë) *

oui év. non

13: La maladie de Raynaud (trouble circulatoire massive) *

oui év. non

14: Cryoglobulinémie (inflammation vasculaire) *

oui év. non

15: Convulsions / épilepsie *

oui év. non

Questions facultatives: Pourquoi faites-vous la thérapie (ce que vous voulez atteindre)?

16: Santé: une plainte spéciale ou en général

oui év. non

17: Sports / Fitness: amélioration de la performance, récupération, de guérir les blessures, etc.

oui év. non

18: MedWellness: Antiaging, Butyness, resserrement des tissus et la peau, la fraîcheur et la vitalité, etc.

oui év. non

19: Souhaitez-vous être contacté (Rendez-vous / Infos générales / etc.)?

oui non

Remarques générales (à la question numéro / médicaments / thérapies / traitement / divers)

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